ALLEGATO 5 – FAC-SIMILE DOCUMENTO DI PARTECIPAZIONE

Al MINISTERO dell’INTERNO
Dipartimento per le Libertà Civili
e l’Immigrazione
Piazza del Viminale 1
00184 Roma

Documento di partecipazione rilasciato anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 per l’ammissione alla gara a procedura aperta ai sensi del D. Lgs. 50/2016 per la fornitura di un sistema applicativo di videoregistrazione con riconoscimento e trascrizione automatica del parlato (ASR), denominato S.IN.D.A.C.A. (Sistema INformativo di Documentazione delle Audizioni delle Commissioni Asilo), e l’esecuzione di attività e di prestazioni informatiche accessorie. Fondo Asilo, Migrazione e Integrazione (FAMI) programmazione 2014-2020.
C.I.G.: 7042056871 C.U.P.: F89D16000870007

Il sottoscritto ____________, nato a _________ il ____________C.F.__________________, domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di __________ e legale rappresentante avente i poteri necessari per impegnare la _________________ nella presente procedura, con sede in ______________, Via _______________________, capitale sociale Euro _______ (________), iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di ________ al n. ______________, codice fiscale n. __________________ e partita IVA n. ___________________ codice ditta INAIL n. ________ presso la sede di _____________ Matricola aziendale INPS n. __________________ presso la sede di ______________ CCNL applicato _______________ Settore ___________ tipo Ditta ____________, (in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese ___________ _____________) di seguito denominata “Impresa”
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi e/o in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
ai fini della partecipazione alla presente gara 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
1.	che nel libro soci dell’Impresa _________ figurano i soci sottoelencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
____________ % 
____________ % 
________________
totale         100 % 
2.	che in base alle risultanze del libro soci, nonché a seguito di comunicazioni ricevute dai titolari delle stesse partecipazioni, risultano esistenti i seguenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto:
__________ a favore di __________,
__________ a favore di __________, (oppure) 
che non risultano esistenti diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni/quote aventi diritto di voto;
3.	che nelle assemblee societarie svoltesi nell’ultimo esercizio sociale, antecedente alla data della presente dichiarazione
hanno esercitato il diritto di voto in base a procura irrevocabile o ne hanno avuto comunque diritto, le seguenti persone:
___________ per conto di ___________
___________ per conto di ___________
(oppure) 
che non è stato esercitato alcun diritto di voto in base a procura irrevocabile o in base ad un titolo equivalente che ne legittimava l’esercizio; 
4.	di aver preso piena conoscenza della documentazione di gara prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara e, quindi, l’aggiudicazione, nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarla in ogni sua parte e di aver preso piena conoscenza della documentazione di gara e che i beni e i servizi offerti rispettano tutti i requisiti minimi in essa indicati;
5.	che, con riferimento alla presente gara, non ha presentato offerta in più di un raggruppamento o consorzio, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento o consorzio; 
6.	che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. n. 165/2001 (pantouflage o revolving door) e, in particolare, che l’Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo con, e comunque non ha conferito incarichi a, ex dipendenti della Committente, che abbiano cessato il proprio rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa Committente da meno di tre anni, i quali, negli ultimi tre anni di servizio abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico; 
7.	(eventuale in caso di partecipazione in forma consortile) che il concorrente partecipa alla presente procedura nella seguente forma:
□  consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016;
□   consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016;
□  consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lett. e) del D. Lgs. n. 50/2016;
sia costituito che costituendo;
(In caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016) che il Consorzio è composto dalle seguenti consorziate:
___________________
___________________
(In caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016), il consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali):
___________________
___________________
8.	(in caso di R.T.I. o Consorzi ordinari costituiti o costituendi)
a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese: 
____________________
____________________
 (indicare denominazione e ruolo all’interno del R.T.I.: mandante/mandataria e Consorzi ordinari) 
b) che, a corredo dell’offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande/costituende (o dall’Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I./Consorzio (fornitura e/o servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente l’R.T.I./Consorzio) è la seguente:
1.______________________ (denominazione Impresa) – Mandataria/Capogruppo ___________ (descrivere attività e/o servizi) ______ (%)
2.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante/Consorziata _____________ (descrivere attività e/o servizi) ______(%)
3.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante/Consorziata _____________ (descrivere attività e/o servizi) ______(%)
c) (inoltre, in caso di R.T.I. o di Consorzi ordinari costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’art. 48 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
(il concorrente dovrà rendere, se del caso, le sole dichiarazioni inerenti il possesso dei requisiti idonei a garantire la riduzione della garanzia provvisoria ai sensi dell’art. 93, comma 7, D. Lgs. n. 50/2016)
9.	che, con riferimento a quanto richiesto al punto III.1.3 lett. c) del Bando di qualifica, allega copia corredata da dichiarazione di conformità del certificato in corso di validità ISO 9001-2008 rilasciato per ____________” n._____________, rilasciato dall’organismo di attestazione __________ il __________ e valido fino al ___________; tale certificazione viene fornita anche al fine di poter fruire della riduzione del cinquanta per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. 50/2016,
10.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009, corredata da dichiarazione di conformità all’originale ovvero dichiarazione dell’ente competente circa il possesso della registrazione medesima) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, l’Impresa è in possesso della registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS) in corso di validità rilasciata in data _____________ da ___________ con scadenza _____e avente numero______________;
11.	(in alternativa al punto precedente ed eventuale; rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001 corredata da dichiarazione di conformità all’originale ovvero dichiarazione dell’ente certificatore circa il possesso della certificazione medesima) che al fine di poter fruire della riduzione del 20 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, l’Impresa è in possesso della certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001 in corso di validità rilasciata in data _____ da __________ con scadenza __________e avente numero _____;

12.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia dell’inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067 corredata da dichiarazione di conformità all’originale ovvero dichiarazione dell’ente competente circa il possesso dell’inventario o dell’impronta climatica medesima) che, al fine di poter fruire della riduzione del 15 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta, l’Impresa è in possesso
-	dell’inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1;
oppure in alternativa 
-	di un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067;
13.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia del rating di legalità corredata da dichiarazione di conformità all’originale ovvero dichiarazione dell’ente competente circa il possesso dell’inventario o dell’impronta climatica medesima): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta è in possesso del rating di legalità __________________; 
14.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia del modello organizzativo, ai sensi del D. Lgs. n. 231/2001 con dichiarazione di conformità all’originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta, l’Impresa è in possesso del modello organizzativo di cui al D. Lgs. n. 231/2001 adottato con delibera del ______dal Consiglio di ___ (eventuale specificare se il modello è pubblicato su un sito web: pubblicato sul sito __________________ ); 
15.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione social accountability 8000 con dichiarazione di conformità all’originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta, l’Impresa è in possesso della certificazione social accountability 8000 rilasciata in data _________ da ________ con scadenza __________e avente numero ____________; 
16.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori con dichiarazione di conformità all’originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta, l’Impresa è in possesso di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori rilasciata ________ in data _________ da ________ con scadenza ___________ e avente n. _________________; 
17.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione OHSAS 18001 con dichiarazione di conformità all’originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta, l’Impresa è in possesso di certificazione OHSAS 18001 rilasciata in data _____________ da _____________ con scadenza __________e avente numero ______________; 
18.	(eventuale, solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione UNI CEI EN ISO 50001 riguardante il sistema di gestione dell'energia con dichiarazione di conformità all’originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta è in possesso di certificazione UNI CEI EN ISO 50001 rilasciata in data _____________ da _____________ con scadenza __________e avente numero ______________; 
19.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione UNI CEI 11352 riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici con dichiarazione di conformità all’originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta, l’Impresa è in possesso di certificazione UNI CEI 11352 riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici rilasciata in data __________ da _____________ con scadenza __________e avente numero ______________; 
20.	(eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione ISO 27001 riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni con dichiarazione di conformità all’originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all’art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell’offerta, l’Impresa è in possesso di certificazione ISO 27001 riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni rilasciata in data _____________ da _____________ con scadenza __________e avente numero ______________; 
21.	 (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui venga rilasciata in contanti) che, in caso di restituzione della garanzia provvisoria costituita in contanti, il relativo versamento dovrà essere effettuato sul conto corrente bancario IBAN n. _______________ intestato a ____________, presso _____;
22.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d. lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Disciplinare di gara relativo alla presente gara, che qui si intende integralmente trascritto;
23.	di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
24.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l’Amministrazione; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla Committente ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.
______, li _________________
					  		  Firma
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