ATTESTAZIONE REQUISITI PERSONALI E 
ASSENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE

Committente: Ministero dell’Interno – Dipartimento per le Libertà Civili e l’Immigrazione - Autorità Responsabile Del “Fondo Asilo Migrazione Integrazione” 2014-2020– Piazza del Viminale, 1 – 00184 Roma – Italia

Descrizione dell’appalto: GARA CON PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DI UN SERVIZIO DI SUPPORTO ALL’AUTORITÀ RESPONSABILE NELL’ATTUAZIONE DI MISURE COMUNICATIVE FINALIZZATE AD AMPLIARE SUL TERRITORIO LA CONOSCENZA DEL FAMI, DEI SUOI OBIETTIVI E DEI SUOI RISULTATI - CIG:7212452FA9   CUP: F89G17000810007

(La presente dichiarazione deve essere rilasciata e quindi sottoscritta, con allegate copie fotostatiche dei documenti d’identità da: il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore  tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, compresi i procuratori che dovessero sottoscrivere la documentazione di gara e gli altri procuratori dotati di poteri decisionali ampi e riferiti ad una pluralità di oggetti che, in base alle indicazioni dell’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n. 23/2013 rendano gli stessi equiparabili agli amministratori dotati di potere di rappresentanza.
La presente dichiarazione deve essere rilasciata e quindi sottoscritta, con allegate copie fotostatiche dei documenti d’identità altresì dai soggetti dotati dei poteri di rappresentanza cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando. Si ricorda che tra i cessati dalla carica devono essere indicati anche i soggetti che rivestivano le cariche di cui al comma 3 dell’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 delle società cedenti, locatrici, fuse o incorporate nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando. [Si precisa che i soggetti sopra indicati, cessati dalla carica, dovranno rendere esclusivamente la dichiarazione relativa alla causa di esclusione di cui alla lettera b) del presente modulo])

Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ dell’impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, (in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), di seguito, l’Impresa;

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, 
DICHIARA
a)	che nei confronti del sottoscritto non pende alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice Antimafia) o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del medesimo D.Lgs.

b)	 che nei confronti del sottoscritto non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, d.lgs. n. 50/16 per uno dei reati elencati all’art. 80, comma 1, del d.lgs. 50/16; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale (riabilitazione) e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale (estinzione del reato e di ogni effetto penale in caso di patteggiamento).

ovvero, ove incorso in provvedimenti di condanna di cui alla precedente lettera,
b)	si indicano di seguito gli estremi di tutti i provvedimenti di condanna, compresi quelli per i quali si è beneficiato della non menzione:

(Al fine di consentire di valutare l’incidenza dei reati sulla moralità professionale ciascun dichiarante è tenuto ad indicare, allegando eventualmente ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato. Non si è tenuti a indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa dal giudice dell’esecuzione, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione pronunciata dal Tribunale di sorveglianza)

Data	Estremi provvedimento

NaNascita nascita	note	

			

c)	che il sottoscrittore non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla L. n. 203/1991].
ovvero
c) 	[Solo se il sottoscrittore è vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla L. n. 203/1991 (concussione ed estorsione)] che il sottoscrittore (vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla L. n. 203/1991) ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria e gli estremi del procedimento penale, salvo ricorrano i casi ex art. 4, co. 1, L. n. 689/1981 (stato di necessità o legittima difesa). 

(L’esclusione opera se la circostanza di un’omessa denuncia emerge dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando ed è stata comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità Nazionale Anticorruzione).

Data	Estremi procedimento

	note	

ALLEGA

1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;

Luogo e data	FIRMA (vd avvertenze)	
............................................, ....................	……………............................................................	

AVVERTENZE

•	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 
•	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.
•	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal disciplinare di gara e dal D. lgs. 196/2003;
•	Il presente modello costituisce solo un’indicazione di massima per i partecipanti e non esime, in nessun caso, dal rispetto di tutte le disposizioni normative applicabili, quand’anche non riportate nel testo.