MODELLO A – Domanda di ammissione al finanziamento

(riportare su carta intestata del soggetto Proponente)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________, 
nato a ________________________________________________________il _____________, C.F. n__________________________________________________________________________, domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, nella qualità di___________________ e legale rappresentante p.t. di_____________________________________________________, anno di fondazione o registrazione:______________, numero di registrazione ________________, con sede in ___________________________, Via/Piazza______________________, n._______, C.F. /P. IVA n. ___________________________________________________________________,
Numero di iscrizione a registro (ai sensi dell’art. 42, comma 2, D.lgs. 286/98 e degli art. 52-54 del DPR 394/99) ___________ o riconoscimento di idoneità per la gestione di progetti di cooperazione (ai sensi dell'art. 26, co. 2 e 3, Legge 125/2014 e dell'art.17 D.M. 113/2015)	  SI  NO
(di seguito, “Soggetto Proponente”) 

oppure (in caso di Soggetto Proponente in forma associata)
Il sottoscritto___________________________, nato a ___________________ il ______________, CF___________________________________, domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, nella qualità di ________________________________ e legale rappresentante p.t. della ___________________________________, con sede in __________________________________, Via _______________________________, n. ____, C.F. n. ___________________________, P.IVA n. _______________ (di seguito “Capofila”) in Partenariato/RTI/Consorzio con:
ID	Denominazione 	Sede	Codice Fiscale	Partita IVA	
1					
2					
3					

(di seguito “Partner”. È necessario indicare denominazione, sede, codice fiscale e Partita IVA di tutti i Partner. Aggiungere righe se necessario.)

ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione seguirà il decadimento dai benefici per i quali la stessa è rilasciata. 

CHIEDE

di poter accedere all’assegnazione del cofinanziamento/finanziamento di cui all’Avviso Pubblico prot. n. 11871 del 21/07/2016 (di seguito, “Avviso”), per il progetto descritto nel Mod. C, dal titolo:
“______________________________________________________________________________”, per un importo pari a € ___________,00, 

Inoltre,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità: 
1. di aver preso piena conoscenza dell’Avviso o e che: 
• il progetto non beneficia di altri Fondi specifici nazionali e non è finanziato da altre fonti del bilancio comunitario;
• il progetto realizza attività ammissibili e comprende solo le spese ammissibili conformemente a quanto previsto all’art. 8 dell’Avviso; 
• in caso di aggiudicazione, adotterà un sistema di contabilità separata e informatizzata; 
• in caso di aggiudicazione, richiederà un codice CUP secondo quanto previsto dalla delibera CIPE n. 143/2002 e, ove necessario, un codice CIG; 
• (nel caso di progetti che prevedano l’individuazione di partner con procedure competitive) ha selezionato il/i partner privato/i attraverso procedure competitive rispettose dei principi di trasparenza, pubblicità, concorrenza e parità di trattamento come da documentazione allegata. 
2. di aver accettato e preso piena conoscenza dell’Avviso e degli altri documenti ad essi allegati, ovvero richiamati e citati, nonché di aver preso piena conoscenza e di accettare gli eventuali chiarimenti resi dal RUP nel corso della procedura;
3. di aver considerato e valutato tutte le condizioni che possono incidere sull’ottenimento e utilizzo del contributo e di averne tenuto conto ai fini dell’elaborazione della proposta progettuale; 
4. di prendere atto e di accettare le norme che regolano la procedura di selezione e, quindi, di assegnazione del contributo, nonché di obbligarsi ad osservarle in ogni loro parte; 
5. di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rilasciate dal Soggetto Proponente unico / Capofila in sede di domanda di finanziamento e/o, comunque, nel corso della procedura, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente; 
6. di essere consapevole che l’accertamento della non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, delle eventuali ulteriori dichiarazioni rilasciate ovvero delle dichiarazioni dei Partner ove presenti, comporterà comunque l’esclusione dalla procedura, ovvero, se già presente in graduatoria con riferimento al proprio progetto oggetto di finanziamento, comporterà l’esclusione dalla graduatoria medesima (con conseguente annullamento e/o revoca dell’assegnazione), nonché, in caso di assegnazione del finanziamento, l’applicazione delle sanzioni e/o della revoca dell’assegnazione stessa, come indicato nell’Avviso; 
7. di essere a conoscenza che qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, delle ulteriori dichiarazioni rilasciate ovvero delle dichiarazioni dei Partner ove presenti, fosse accertata dopo la stipula della Convenzione di Sovvenzione, questa potrà essere risolta di diritto dall’Amministrazione ai sensi dell’art. 1456 c.c.; 
8. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13, del d.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nell’Avviso, che qui si intende integralmente trascritto; 
9. di essere consapevole che le eventuali soluzioni innovative adottate nella realizzazione delle attività progettuali potranno essere liberamente riutilizzate da parte dell’Amministrazione aggiudicatrice senza oneri aggiuntivi e senza pretese o diritti di sorta da parte del Soggetto Proponente; 
10. di non trovarsi in alcuna situazione tale da poter essere escluso dalla procedura di cui all’Avviso; 
11. che, in particolare, il Soggetto Proponente unico / Capofila: 
a. non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento e che, nei suoi riguardi, non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b. nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3, della legge n. 1423/1956 e s.m.i. o di una delle cause ostative previste dall’art. 10, della legge n. 575/1965 e s.m.i; 
b.1) 	nei confronti degli amministratori del Soggetto proponente unico / Capofila o comunque di tutti i soggetti muniti di potere di rappresentanza del Soggetto proponente unico / Capofila, ovvero di tutti i componenti dell’organo di gestione del Soggetto proponente unico / Capofila non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3, della legge n. 1423/1956 e s.m.i. o di una delle cause ostative previste dall’art. 10, della legge n. 575/1965 e s.m.i.; 
c. nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi ai danni dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui alla precedente lettera c, non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (si rammenta che occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); 
c.1) 	nei confronti degli amministratori del Soggetto proponente unico / Capofila e comunque di tutti i soggetti muniti di potere di rappresentanza del Soggetto proponente unico / Capofila, ovvero di tutti i componenti dell’organo di gestione del soggetto proponente e/o Capofila non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi ai danni dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui alla precedente lettera c, non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (si rammenta che occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); 
d. non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17, della legge del 19 marzo 1990, n. 55; 
e. non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dall’Osservatorio; 
f. non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’Amministrazione e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell’Amministrazione; 
g. non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito né ha carichi pendenti relativi alle imposte dirette, all’imposta sul valore aggiunto, alle imposte indirette sugli affari e ad altri tributi indiretti; 
h. nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e di selezione per l’assegnazione di contributi, né per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 
i. non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni professionali derivanti da procedure di gara finanziate con fondi comunitari e/o nazionali; 
j. non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 
k. è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e, in particolare, con le disposizioni di cui alla legge n. 68/1999, e la relativa certificazione potrà essere richiesta alla competente Direzione Provinciale del Lavoro di ________________________________ (indicare la Provincia competente) ovvero che il Soggetto proponente unico / Capofila non è soggetto all’applicazione delle disposizioni di cui al punto che precede;
l. non è stata applicata:
- alcuna sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. n. 231/2001 e s.m.i.; 
- altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del d.l. 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; 
m. nei confronti degli amministratori o comunque di tutti i soggetti muniti di potere di rappresentanza, (se il proponente è una società cooperativa o consorzio) ovvero di tutti i componenti dell’organo di gestione (se il proponente è una associazione o fondazione) ricorrendone i presupposti, hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione previste dall’art. 3, della legge n. 1423/1956 e s.m.i. o di una delle cause ostative previste dall’art. 10, della legge n. 575/1965 e s.m.i., essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7, del d.l. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 203/1991, 
n. non si trova rispetto ad altro partecipante alla presente procedura di selezione, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le domande sono imputabili ad un unico centro decisionale, o che comunque l’eventuale situazione di controllo non ha inciso sulle modalità di presentazione della selezione (in tale caso occorre documentare le ragioni dell’ininfluenza; 
12. di essere informato che la sovvenzione potrebbe non essere conferita ai proponenti che, durante la procedura: 
a. sono soggetti a conflitto d’interesse; 
b. si sono resi colpevoli di aver prodotto false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste dall’Amministrazione come condizione per la partecipazione all’Avviso o non forniscano affatto tali informazioni; 
13. che le dichiarazioni rese nel Modello B relative alle esperienze maturate dal Soggetto Proponente corrispondono a verità. 

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. n. 445/2000, si allega copia del seguente documento di identità in corso di validità (passaporto o carta di identità): 
Tipo _________________, n. _________________, rilasciato da _________________________________ il _____________, valido fino a _______________ . 
Nell'ipotesi di rilascio di delega da parte del legale rappresentante ad un soggetto diverso, si specifica che, a pena di esclusione:
a) l'atto di delega deve riportare chiaramente le generalità del delegante e del delegato, fare riferimento all’Avviso ed essere accompagnato da copia dei documenti di identità di entrambi; 
b) non può essere conferita delega per la sola apposizione della firma digitale; 
c) vi deve essere identità tra il soggetto che effettua le dichiarazioni e il soggetto firmatario delle dichiarazioni stesse.

N.B.: 
- In caso di Soggetto Proponente in forma singola, la presente dichiarazione deve essere prodotta dal legale rappresentante del Soggetto Proponente medesimo; 
- In caso di Soggetto Proponente in forma associata, la presente dichiarazione deve essere prodotta dal legale rappresentante del Capofila anche in nome e per conto degli altri partecipanti al raggruppamento; 
- In caso di soggetto proponente strutturato in forma consortile il Consorzio e il soggetto membro dello stesso non possono partecipare al medesimo Avviso con proposte distinte. 

Data								
FIRMA
IL LEGALE RAPPRESENTANTE