MODELLO B – Precedenti esperienze

(riportare su carta intestata del soggetto Proponente)

ELENCO DEI PRINCIPALI INTERVENTI REALIZZATI IN SETTORI AFFERENTI A QUELLI DELL’AVVISO NEL TRIENNIO 2013-2015

Il sottoscritto __________________________________________, nato a _________ il _____________, C.F. n_________________________, domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, nella qualità di________________________ e legale rappresentante  p.t. di______________________________, con sede in _____________________, Via/Piazza_________________________________, n._______, C.F./P. IVA n. _____________________________________________ (di seguito, “Soggetto Proponente”), 

ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione  di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione seguirà il decadimento dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
Informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs. 196/2003 

DICHIARA
sotto la propria responsabilità che: 
gli interventi realizzati in settori afferenti quelli dell’Avviso, nel triennio 2013-2015, sono stati:
(per ogni progetto realizzato riprodurre la tabella seguente)
Anno		
Ruolo del Soggetto Proponente 		
Titolo del progetto		
Principali azioni		
Destinatari finali

	Nr. (se ricorre)	TIPOLOGIA (PERSONE O ENTI)	VULNERABILITÀ (se ricorre)	
Enti finanziatori
	NOME	% DEL FINANZIAMENTO	
Costo totale del progetto	€ 	

Dichiara altresì di aver lavorato continuativamente nel settore di riferimento dall’anno ______________ (anno di fondazione o registrazione, o anno di inizio di attività nel settore di riferimento)

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. n. 445/2000, si allega copia del seguente documento di identità in corso di validità (carta di identità o passaporto):  
Tipo ____________, n. ______________, rilasciato da __________________________ il ____________, con scadenza il ______________
Data								                       FIRMA
IL LEGALE RAPPRESENTANTE